様式第1号

御蔵島村ヘリコミューター運賃助成金支給請求書

　一金　￥　　　　300円

　但し、ヘリコミューター運賃助成金
　　上記の金額を請求いたします。

平成　　年　　月　　日　

　債主　住所　東京都御蔵島村
　　　　　氏名　　　　　　　　印

　東京都御蔵島村長　　　　様

御蔵島村ヘリコミューター運賃助成金支給領収書

　一金　￥　　　　300円

　但し、上記請求書のとおり
　　上記の金額を確かに領収いたしました。

平成　　年　　月　　日　

　　　　　住所　東京都御蔵島村
　　　　　氏名　　　　　　　　印

　東京都御蔵島村収入役　　　　様