様式第1号
地域生活支援事業利用申請書
　　東京都御蔵島村長　殿
　次のとおり申請します。
申請年月日　　　　年　　月　　日	
申請者	フリガナ	　	生年月日	明治・大正
昭和・平成	年　　月　　日	
	氏名	　				
	居住地	
電話番号　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	生年月日	昭和
平成	年　　月　　日	
支給申請に係る児童氏名	　				
		続柄	　	
身体障害者手帳番号	　	愛の手帳番号	　	精神保健福祉手帳番号	　	
　	
他のサービス利用の状況	障害福祉サービス	障害程度区分	有・無	区分　1　2　3　4　5　6	有効期間	　	
		利用中のサービスの種類と内容等	
	介護保険	要介護認定	有・無	要介護度	要支援(　)・要介護　1　2　3　4　5	
		利用中のサービスの種類と内容等	
地域生活支援	種別	□　日常生活用具給付事業※ストマ以外	　　□　移動支援事業	
	内容	　	　　□　身体介護有り

　　□　身体介護無し	
申請にあたり特記すべき点	
　	
添付書類
　□　　年度所得証明書
　□　障害者手帳コピー
　□　日常生活用具見積書