様式第2号
地域生活支援事業利用決定通知書
御総民発第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様

東京都御蔵島村長　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けで申請のあつたこのことについて、次のとおり決定したので通知します。	
　	受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	支給決定障害者(保護者)氏名	　	　	
	支給決定日	　	支給決定に係る児童氏名	　		
	有効期間	　　　　年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日		
　	
　	サービスの種類	内容	　	
	日常生活用具給付等事業
※ストマ以外	給付用具	全体金額	御蔵島村負担額	利用者負担額		
		　	　	　	　		
	移動支援事業	　　支給量　　　　　　　　時間／月		
・不服申立て及び取消訴訟
1　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取つた日の翌日から起算して60日以内に東京都知事に対して審査請求をすることができます。
2　また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取つた日の翌日から起算して6ケ月以内に御蔵島村を被告として(訴訟において御蔵島村を代表する者は御蔵島村長となります。)提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の(1)から(2)までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　(1)　審査請求があつた日から3ケ月を経過しても裁決がないとき。
　(2)　処分、処分の執行または手続きにより生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　問い合わせ先
　　　　御蔵島村役場　　総務課　　民生係　　東京都御蔵島村字入かねが沢
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　04994(8)2121